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    首页 - 互联网+ - 赣州市“互联网+医保”助力深化“放管服”改革
点击:138        时间:2019-07-09 09:26:52

  赣州市医疗保障信息系统于2003年正式投入运行,随着医保政策的不断完善和业务的发展,信息系统已经涵盖了参保登记、基金征缴、待遇支付、费用审核与结算、互联业务等全医保业务流程,形成了整合城镇职工、城乡居民基本医疗保险、工伤和生育保险、大病保险、贫困人口“四道医疗保障线”、跨省异地就医等政策为一体的综合业务系统。系统与省、市级数据平台、人社、保险、银行及定点医药机构完成各类业务接口,较好实现了业务的信息化管理与数据的互联互通,大大提高了经办效率。

  一、系统整体运行平稳,助力保障措施落地

  (一)医保业务全覆盖。我市医疗保障信息系统数据市级集中,在线运行分中心21个,参保单位14803个,参保人员934.92万人,其中,城镇职工67.83万人,城乡居民867.09万人(含126.75万人贫困人口)。

  (二)横向互联,纵向互通。横向与市、县、乡、村四级8053个定点医药机构实现网络互通,24小时不间断提供就医结算;纵向与国家、省级网络互联,实时进行数据上报和异地就医结算。

  (三)“互联网+医保”初步成型。在确保自身业务的同时,我市医保系统与市大数据局、行政审批局、银行、税务、大病保险承办机构等建立数据接口,实现数据实时共享和业务多维度交互;对接赣服通、江西人社APP、赣州通等网上业务平台,实现多方位的数据共享和业务协同;通过建设医保官网、微信服务号,陆续推出各项网上业务办理,切实推进“数据多跑路,群众少跑腿”。

  (四)构建医保扶贫大格局。全面整合扶贫、民政、人社、卫健和商业保险公司各部门相关职能,全面实现贫困人口的精准识别、日常动态管理、“四道医疗保障线”、“先诊疗,后付费”、“一站式”刷卡及时结算等便民惠民措施,全力助推我市脱贫攻坚医疗保障扶贫工作。

  二、困难与机遇并存,信息化建设永远在路上

  信息化建设是不断发展和更新迭代的过程。多年来,我市医疗保障信息系统已历经发展、整合和壮大等三个阶段,目前正向精细化管理的道路上大步迈进,不可避免会遇到信息换代过程中的各类问题。主要表现在:设备老旧,性能逐渐趋于瓶颈;政策不断叠加,算法复杂,计算效率不高;业务应用不断推陈出新,数据冗余逐渐凸显;长期的独立运行和外部门信息建设的不对等发展,导致产生局部的信息孤岛现象;信息安全管理的投入不足,网络和数据安全亟待完善等。

  2019年是我市医疗保障局成立元年,我局将紧紧围绕着落实“五型”政府要求,深化 “放管服”改革,以国家医疗保障局信息化顶层设计为统领,按照“标准全国统一、数据两级集中,平台三级部署,网络全面覆盖”的总体规划,改善现有系统硬件环境,优化业务流程,整合业务功能,提高数据分析和服务能力。实现全市数据集中,业务统一、操作规范,服务完备的医疗保障信息化服务管理体系。

  (一)建强市级大数据核心。依托市大数据云平台,对现有的系统基础设施进行全面升级,合理规划并建立市级医疗保障大数据中心;全面对标国家标准,核准参保信息、待遇清单、医疗编码库和机构人员编码等基础性信息,提升系统基础信息库的准确性、完整性和规范性;按照市级统筹标准全面梳理和清洗信息系统中与国家、省、市级政策文件要求不符的各类区域性政策算法和数据标准,形成全市统一规范的医保业务信息流;结合实际充分整合医疗救助、药品招采等业务经办功能。

  (二)全面提升系统业务能力。严格贯彻落实国家医疗保障局关于医疗保障信息化工作的指导意见,按照上级统一部署开展标准化和信息化建设,严格执行国家制定的业务标准规范,构建市级医疗保障业务信息支撑平台;对照国家医疗保障信息平台规范,升级业务经办系统架构,推进医疗保障信息业务编码标准平稳落地;加快推进基础网络、数据共享、互联应用建设,推进部门间信息共享和业务协同,简化群众办事环节、提升业务经办效能、畅通政务服务渠道。

  (三)加强基金监管的信息化应用。对标国家信息业务编码标准,做好医疗服务项目、疾病诊断和手术操作、药品、医用材料等信息业务编码标准的贯彻落实;全面推进全市智能审核监控系统建设,针对欺诈骗保行为新特点,完善监控规则,细化监控指标和知识库,加强对定点医院医疗行为的事前、事中监管,促进智能审核监控提质增效;对接省级招采系统,加强药品、耗材流通领域监管,实现对采购、配送、使用等环节的同库管理。

  (四)完善医疗保障领域诚信体系建设。加快推进我市医疗保障基金监管法制建设,编制全市统一诚信体系信息目录,科学制定诚信信息采集范围和对象;充分利用人脸识别、GPS定位、大数据分析等技术手段实现对定点医药机构、医药服务人员、参保人员和用人单位在重点诚信领域的规范和监管;结合我市医疗保障管理实际,确定合理的考核内容和评价指标,科学建立针对各类诚信对象的数据模型、观测数据和分析指标;依据医疗保障相关法律法规,运用数据挖掘和数据分析,落实和完善分析结果,完善建立医疗保障领域诚信奖惩机制;对接政府公共信用信息管理平台,实现守信联合激励和失信联合惩戒。

  (五)持续推进“互联网+医保”。拓展“互联网+医保”渠道和功能,构建医疗保障参保人员统一身份认证体系,加强部门间证码融合应用,实现多领域的信息互联互通互信;充分依托互联网,加强医保官网、微信公众号和手机APP应用,大力推进医保业务“马上办、网上办、就近办、一次办”;加强与赣服通、江西人社、 赣州通等平台的数据共享和业务协同,实现医保业务多渠道服务的网上通办;做好政务服务个性化精准推送,为公众提供多渠道、无差别、全业务、全过程的便捷服务。(来源:赣州市政府网)

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